der klinische Fall
Fall Nr. 3

Dr. med. Konstantin Schraepler, Bremen

weiblich, 55j

  • ambulante Vorstellung: ausgeprägte Abgeschlagenheit
  • nach Hause geschickt worden
  • am Nachmittag massive klinische Verschlechterung, Notarzt verständigt
  • bei Eintreffen Notarzt: Patientin wach, orientiert, Rückenschmerzen beklagt

klinischer Befund

  • Körpertemperatur 40,0°C
  • Blutdruck 70/40 mmHg
  • nach 1 l Ringeracetat-Lösung RRsyst: 90 mmHg
  • Atemfrequenz bei 20/min.

Notfallambulanz

  • bei Übernahme:
    • RRsyst 85-100 mmHg unter Noradrenalin 2 mg/h
    • Atemfrequenz 35-40/min.
    • O2-Sättigung 98% unter 4l O2
    • paroxysmale supraventrikuläre Tachycardie mit Druckabfall und Frequenzen bis 140 bpm
    • keine Dokumentation
  • echokardiographisch mittelgradig eingeschränkte LV-Funktion
    • keine Hinweise Lungenarterienembolie
  • Transplantatniere sonographisch nicht gestaut
  • EKG unauffällig
  • Beginn antibiotische Therapie mit Piperacillin/ Tazobactam
  • geplant: 2x 4,5 g i.v.

bekannte Diagnosen

  • terminale Niereninsuffizienz
    • 1. allogene Nierentransplantation 07/1983
      • Transplantatversagen bei IgA-Nephropathie
    • 2. allogene Nierentransplantation 03/1991
      • chronische Transplantatdysfunktion
      • Transplantentfernung links 01/2008
    • 3. allogene Nierentransplantation 09/2015
      • primär maligne Nephrosklerose
      • Biopsie Transplantat 11/2015
      • Verdacht auf Calcineurininhibitorschaden
  • Lungenfibrose
    • chronisches Cor pulmonalea
  • Uro-TBC mit Vierfachtherapie 10/2003

welche Schockform liegt vor?

Akutmanagement?

  • zusätzliche Volumengabe?
  • Steigerung oder Reduktion des Vasopressors?
  • Einsatz eines Inotropikums?

Bildgebende Diagnostik?

Rö-Thorax

Im Liegen vergrößert erscheinendes Herz. Kein Infiltratnachweis. Kein Hinweis einer pulmonalvenösen Stauung. Basale Belüftungsstörungen bds. Kein Pneumothorax. Clips links cervical/im oberem Mediastinum.

ZVK rechts transjugulär, zentral liegend. Endotrachealer Tubus ca. 2,5 cm oberhalb der Carina endend. Einliegende Magensonde.

CT-Stamm

Bild einer Nephritis der Transplantatniere im Becken links. Abszedierung nicht auszuschließen. Schrumpfnieren beidseits. Inhomogene teilweise hypodense Milz. Wenig freie intraabdominelle Flüssigkeit. Keine freie intraabdominelle Luft. Anasarka.

Trachealtubus regelrecht. 2 zentralvenöse Katheter in der Vena cava superior endend. Arterieller Katheter in der rechten Arteria iliaca externa endend. Einliegende Magensonde.

Unterlappenteilatelektasen beidseits sowie geringe Teilatelektase des linken Oberlappens. Kein eindeutiger Nachweis pneumonischer Infiltrate. Kleiner Rundherd rechts im Mittellappen (0,4 cm). Minimale Pleuraergüsse beidseits.

Sämtliche Herzhöhlen visuell normwertig groß. Visuell unauffälliges Kontraktionsverhalten. Kein Perikarderguss

Über den Atemzyklus keine signifikanten Kaliberschwankungen der V. cava. Somit kein Hinweis eines möglichen Volumenmangels

Visuell unauffälliges Kontraktionsverhalten des linken Ventrikels. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion liegt visuell (EBEF) bei ca. 55%.

Keine pathologische Einschränkung der AVPDseptal und ...

... keine pathologische Einschränkung der AVPDlateral. Es liegt keine linksventrikuläre systolische Funktionssstörung vor.

Bei einer VTILVOT von 23,1 cm liegt das Schlagvolumen bei einem Durchmesser des linksventrikulären Ausflusstraktes von 20 mm bei 73 ml und das Herzzeitvolumen bei einer Herzfrequenz von 100/min bei 7,3 l/min.
Hämodynamik: PiCCO® 06.01. Normwert
Herzfrequenz 100 60-90 /min.
RRsys 119 100-140 mmHg
RRdia 57 60-90 mmHg
RRmean 108 70-105 mmHg
ZVD 8 4-8 mmHg
HZV 7,48 l/min.
CI 3,28 2,8-4,2 l/min./m²
SVI 32,8 30-65 ml/m²
SVRI 1755 1700-2400 dynes x s/cm5/m2
ITBVI 776 850-1000 ml/m2
GEDVI 621 680-800 ml/m2
EVLWI 4,1 6-8 ml/kg

was habe ich gelernt?

  • mittels Echokardiographie lässt sich in kürzester Zeit ein qualitatives und quantitatives Bild der Hämodynamik machen
  • echokardiographisch erhobene hämodynamische Parameter sind valide