der klinische Fall
Fall Nr. 5

Dr. med. Konstantin Schraepler, Bremen

weiblich, 92 j

  • Aufnahme über den Notarzt
  • in der Nacht schwallartig frischblutig erbrochen
  • bei Eintreffen des Notarztes bewusstlos und hypoton
  • Kreislaufstabilisierung unter Volumenreanimation und Noradrenalin i.v.

Aufnahmestatus

  • maximal zentralisiert
  • RR nicht-invasiv 75/35mmHg unter 0,4µg/h Noradrenalin i.v.
  • entsprechend Noradrenalin 0.10 µg/kg Kg/min.
  • O2-Sättigung nicht messbar

bekannte Diagnosen

  • paroxysmales Vorhofflimmern
    • Antikoagulation mit Dabigatran (Pradaxa®)
  • koronare Herzkrankheit
    • Myokardinfarkt 2011
  • arterielle Hypertonie
  • Polymyalgia rheumatica
  • chronisches Schmerzsyndrom
  • schwere Depression

Erstversorgung

  • Versorgung mit großlumigen Zugängen
  • Kristalloide
  • 2000 ml über den Zeitraum der Aufnahme
  • 8 Erythrozytenkonzentrate auf Notfall bestellt
  • 4 Erythrozytenkonzentrate Blutgruppe Nullnegativ ungekreuzt umgehend gegeben
  • 4 Frischplasmen
  • Tranexamsäure (Cyklokapron®)
  • Idarucizumab (Praxbind®) 2x 2,5 g i.v. über jeweils 5 min.
  • Erythromycin 100 mg i.v. vor Endoskopie
  • Bolus Pantoprazol 80 mg i.v., gefolgt von 8 mg/h Dauerinfusion
  • Einhaltung der Normothermie

postinterventionell

  • deutlich eingeschränkte Lungenfunktion
    • Indikation Intubation
    • Patientenverfügung vorliegend: Beamtunsgtherapie wird abgelehnt
    • Tochter bestätigt dies

Gastroskopie

Ubiquitär Blut. Forrest Ia-Blutungen aus zwei Gefäßen eines postbulbär gelegenen Ulcera duodeni. Ein Ulkus duodeni der Hinterwand ohne Blutunng.

Unterspritzung mit insgesamt 10 ml Suprarenin (verdünnt 1:50000) und Applikation zweier Hämoclips. Am Ende der Untersuchung Blutungsstillstand.

Blutbild 18.01 Normwert
Leukozyten 10.11 3.5-9.8 /nl
Hämoglobin 6.1 13.5-17.5 g/dl
Thrombozyten 457 140-360 /nl
Gerinnung
Quick 35.2 > 70 %
Quick-INR 2.10 INR
APTT 59.0 < 37 s
klinische Chemie 18.01. Normwert
GOT 15 < 50 U/l
Glucose 150 70-100 mg/dl
Kreatinin 0.69 < 1.20 mg/dl
Na+ 123 135-150 %
K+ 4.0 3.5-5.1 mmol/l

... im Verlauf

Status Tag 2

  • Kreislauf: RR 94/56 mmHg, Puls 102/min.
  • kein febrilen Temperaturen
  • Sistieren der Diurese
Blutgasanalyse 754 1031 1149 Normwert
pH 7,42 7,41 7,32 7,32-7,44
pO2 145 132 153 mmHg
pCO2 36,2 34,7 32,6 mmHg
BE -0,9 -2,7 -9,6 ± 2 mmol/l
St.Bic. 23,9 22,5 17,5 mmol/l
O2-Sättigung 99,8 99,4 99,4 2,8-4,2 l/min./m²
Hb-Gehalt 12,6 12,4 12,6 g/dl
Bz 184 179 193 mg/dl
Na+ 119 119 119 mmol/l
K+ 4,0 4,8 4,2 mmol/l
Laktat 2,7 4,3 7,5 mmol/l

Erkrankung welchen Organsystems?

Differentialdiagnosen?

Maßnahmen?

  • Kreislaufstabilisierung
  • Abklärung Ursache Schockzustand
    • Re-Blutung
    • andere Ursache

Diagnostik?

Pathologica?

Pathologica?

Sinusrhythmus, Kammerfrequenz 97/min., Linkstyp. QS über V1 bis V3 mit R-Verlust. R/S-Umschlag über V4/V5. Unspezifische Repolarisationstörungen über über I und aVL sowie V2 bis V4

Echokardiographie?

... oder haben wir schon alles?

TTE-apikal

Vier-Kammerblick: Akinesie der medioapikalen Inferoseptalwand, der Apex und der medioapikalen Lateralwand. Hypokinesie der basalen Inferoseptalwand. Die basale Lateralwand wirkt dem gegenüber hyperkontraktil (kompensatorisch). Die EBEF liegt bei 15 bis 20%. Moderatorband im Rechten Ventrikel sichbar.

TTE-apikal

Fünf-Kammerblick: Akinesie des medioapikalen Septums, der Apex und der medioapikalen Lateralwand. Hypokinesie des basalen Septums. Die basale Lateralwand wirkt dem gegenüber hyperkontraktil (kompensatorisch). Die EBEF liegt bei 20%. Moderatorband im Rechten Ventrikel sichbar.

TTE-apikal

AVPDseptal beträgt 3,4 mm. Die gemittelte AVPD global beträgt 4,5 mm der septalen und der lateralen Wandabschnitte zeigte eine schwergradige longitudinalen Pumpfunktionsstörung.
Alternativ eingesetzt zeigte der Gewebedoppler (S’) den gleichen Befund.

aktuelle Diagnosen

  • kardiogener Schock
    • DD: z.B. Myokardinfarkt, Stresskardiomyopathie etc.
  • Forrest Ia Blutung bei Ulcus duodeni
    • unter Dabigatran
      • Antagonisierung mit Idarucizumab
    • Unterspritzung mit Adrenalin
    • Applikation zweier Hämoclips
  • Hyponatriämie

was habe ich gelernt?

  • primär Ausschluss Nachblutung
  • die Bed side-Echokardiographie hat rasch die Diagnose erbracht