der klinische Fall
Fall Nr. 8

Dr. med. Konstantin Schraepler, Bremen

männlich, 49j

  • Vorstellung in der Notfallambulanz über den Rettungsdienst
  • aktuell in einer betreuten Wohngruppe lebend, bis vor kurzem in der Justizvollzugsanstalt untergebracht
  • seit einigen Tagen nicht zur Polamidonsubstitution erschienen
  • seit einigen Tagen kaum noch in der Lage aufzustehen

Vordiagnosen?

  1. i.v-Drogenabusus
    • Polamidonsubstitution
    • Beigebrauch
  2. HIV-Krankheit
    • laut Unterlagen antiretrovirale Therapie
    • Immunstatus aktuell unklar
  3. chronische Hepatitis C-Virusinfektion

Vormedikation?

  • nicht zu erfahren

Aufnahmestatus

  • Patient kachektisch
  • Patient unruhig agitiert
  • Nackensteifigkeit(?), Pupillen isokor und bds. lichtreagibel
  • Anamneseerhebung nicht möglich, entfernt sich periphere Zugänge, Monitorkabel
  • ausgeprägte Dyspnoe
  • Atemfrequenz 35/min., periphere Sauerstoffsättigung 88% unter 8l O2
  • Systolikum im 4. ICR rechts parasternal
  • Abdomen druckschmerzhaft, Bauchdecken weich, Darmgeräusche spärlich
  • Leisten bds. frei - keine Spritzenabszesse
  • ubiquitär Petechien

Übernahmestatus

  • Intubation noch in der Notaufnahme

Erkrankung welchen Organsystems?

Differentialdiagnosen?

Blutentnahmen?

Blutbild 30.10. Normwert
Leukozyten 4.32 3.5-9.8 /nl
Hämoglobin 9.8 13.5-17.5 g/dl
Thrombozyten 34 140-360 /nl
Differentialblutbild
Segmentkernige 97 40-75 %
Stabkernige 1 <5 %
Lymphozyten 0 18-48 %
atyp. Lymphozyten 0 <3 %
Monozyten 1 <8 %
Eosinophile 0 <8.4 %
Basophile 0 <1.5 %
Gerinnung 30.10. Normwert
Quick 51.8 >70 %
INR-Quick 1.5
APTT 51.2 <37 s
klinische Chemie 30.10. Normwert
GOT 62 <50 U/l
γ-GT 67 <60 U/l
CK 88 <190 U/l
LDH 335 <248 U/l
Kreatinin 3.13 <1.20 mg/dl
Harnstoff 300.9 <43 mg/dl
pro-BNP 4474 <64 ng/l
Procalcitonin 18.21 <0.05 ng/ml

Abänderung der
differentialdiagnostischen Überlegungen?

Bildgebende Diagnostik?

EKG

Pathologica?

Pathologica?

Sinusrhythmus, Kammerfrequenz 127/min., Indifferenztyp. P pulmonale.

Rö-Thorax

Multiple rundlich imponierende Transparenzminderungen beidseits in der Lunge. Normal großes Herz. Keine pulmonalvenöse Stauung.

Rö-Abdomen

Rö-Abdomen Lsl

Einzelne Spiegelbildung, kein Ileusvollbild. Kein Nachweis freier intraabdomineller Luft.

CT-Thorax

Multiple rundlich imponierende subpleurale Verdichtungen beidseits in der Lunge (DD: septisch embolische Herde, invasive Aspergillose). Minimaler Pleuraerguss rechts. Emphysemaspekt. Rippenfrakturen.

Echokardiographie?

... oder haben wir schon alles?


... fokussierte Untersuchung in der Akutsituation

TTE-subcostal

Prall gefüllte Vena cava ohne atemabhängige Kaliberschwankungen.

TTE-subcostal

Von subkostal extrem gute, von apikal eingeschränkte Sichtbedingungen. Sinusrhythmus mit Kammerfrequenzen von 124/min.. Viele supraventrikulären Extrasystolen.

TTE-subcostal

Große Vegetation [1,4x1,2 cm] an der posterioren TV-Klappe. Leicht vergrößerter rechter Vorhof [Fläche 21 cm²], dessen intraatriales Septum sich als indirektes Zeichen der rechtsatrialen Druckerhöhung in den linken Vorhof vorwölbt.

TTE-subcostal

Schwere TV-Insuffizienz (V. contracta 11 mm) mit Aliasing und mit pathologischer Flußumkehr (nicht dargestellt) in den Lebervenen. Der RV wirkt hyperkinetisch (bei der relevanten TV-Insuffizienz).

Erhöhter rechtsventrikulär-rechtsatrialer Gradient von mindestens(!) 67 mmHg.
Abweichung der Anlotungsebene von > 20° somit Ungenauigkeit >>6%)

TTE-subcostal

Deutliches D-Shape. Der Rechte Ventrikel weist neben der TV-Insuffizienz eine auffällige Druckbelastung auf
(DD: Pneumonie bei septischen Embolien, rezidivierende Mikroembolien i.R. i.v.-Drogenabusus etc.)

Therapie?

  • antibiotische Therapie der Endokarditis:
    • Vancomycin i.v.
    • Rifampicin i.v.
    • Refobacin i.v.
  • hämodynamisches Monitoring

was habe ich gelernt?

  • die Echokardiographische Untersuchung erbrachte noch in der Aufnahmesituation
    • die Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung
    • die Differentialdiagnose des vorliegenden Schockzustands
  • die Hämodynamik ist bei dem Patienten kompromittiert durch:
    1. distributiven Schock (septischer Schock)
    2. rechtsventrikuläres Pumpversagen aufgrund der Nachlasterhöhung
    3. die RV-Funktion wird aufgrund der schweren TV-Insuffizienz überschätzt
    4. rechtsventrikuläres Pumpversagen aufgrund schwerster TV-Insuffizienz