der klinische Fall
Fall Nr. 9

Dr. med. Konstantin Schraepler, Bremen

weiblich, 17j

  • Übernahme am 24.09. aus der Kinderklinik bei schwerstem septischen Schock
    • akutes Nierenversagen
    • ARDS
    • disseminierte intravasale Gerinnung

Vordiagnosen?

  • Anorexia nervosa
  • komplizierter Abszess Beckenbereich 2004

Anamnese

  • am Morgen des 22.09. Kopf- und Bauchschmerzen
  • in der Woche zuvor aufgrund von Alkohol und MNDA-Intoxikation stationär
  • Gipsschiene aufgrund Verletzung am Handgelenk rechts bis zum Aufnahmetag getragen
  • im Sommer in Italien und Bulgarien im Urlaub

Untersuchungsbefund 22.09.

  • sehr schlanker Ernährungszustand
  • livides Hautkollorit
  • einzelne mögl. Hauteinblutungen insb. im Gesicht
  • kein Meningismus, Pupillen eng, isokor, bds. lichtreagibel
  • Herz auskultatorisch unauffällig
  • Lunge mit abgeschwächtem Atemgeräusch links
  • Abdomen mit weichen Bauchdecken, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie

Eckdaten der bisherigen Behandlung

  • RR bei Aufnahme 70/40 mmHg
  • Körpertemperatur 37,2°C
  • Laktat max. 9,4 mmol/l
  • SVO2 inital 35% im Verlauf ansteigend auf 90%
  • massiver Volumendedarf
  • (kumulative Plusbilanz 18,3 l, 1 Erythrozytenkonzentrat, 2 Thrombozytenkonzentrate, 10 Frischplasmen)
  • kleinere Ekchymosen insbesondere im Gesicht
  • Noradrenalin- und Dobutamingabe
  • Hydrocortisongabe i.v. 200 mg/die ab 24.09.

antibiotische Therapie

  • kein Keimnachweis in diversen Blutkulturen
  • antibiotische Therapie initial Cefotaxim, Tobramycin und Vancomycin
  • dann Umstellung auf Meropenem mono 24.09.

Status Übernahme 24.09.

  • intubiert, beatmet [RASS -5]
  • RR 125/85 mmHg unter Arterenol 0,35 µg/kg/min., Dobutamin
  • Herzfrequenz 133/min.
  • Sauerstoffsättigung 90% [pulsoxymetrisch bestimmt]
    • Beatmungsmodus: BIPAP
    • Phigh28 cmH2O
    • Plow10 cmH2O
    • Atemfrequenz 20/min.
    • FiO2 1.0
  • kein Meningismus. Pupillen isocor
  • petechiale Blutungen perioral, am Stamm und den unteren Extremitäten
  • Fingerspitzen beider Hände zyanotisch

Lokalbefund Haut

Knie rechts

Ekchymosen und Sugillationen

Hand links

Ekchymosen und beginnende Demakierung von Nekrosen der Fingerendglieder

Erkrankung welchen Organsystems?

Differentialdiagnosen?

  • fulminanter Septischer Schock
    DD:
    • Menigokokkensepsis
    • Toxic Shock Syndrom
    • weiteres?

einzuleitende Diagnostik?

  • Gewinnung von Materal für die Mikrobiologie und das Labor
    • Blutkulturen
    • Nachweis der Meningokokken in 40% - 75% der Fälle
    • Liquorpunktion
    • Nachweis der Meningokokken in 90% der Fälle
    • PCR: Blut, Hautbiopsie, Aspirate und Skarifikationen
    • v.a. bei bereits begonnener antibiotischer Therapie
  • radiologische Diagnostik
    • Rö-Thorax a.p.?
    • CT-Diagnostik:
      • CCT
      • CT-Thorax
      • CT-Abdomen

Blutgasanalyse?

Blutgasanalyse 1650 Normwert
pH 7.31 7,32-7,44
pO2 63.9 mmHg
pCO2 48.8 mmHg
BE -1.4 ±2 mmol/l
St.Bic. 23.3 mmol/l
O2-Sättigung 93.2 2,8-4,2 l/min./m²
Hb-Gehalt 9.8 g/dl
Bz 103 mg/dl
Na+ 134 mmol/l
K+ 4.4 mmol/l
Laktat 4.5 mmol/l

Optimierung der Beatmung?

Monitor Beatmungsgerät
  • Beatmungsmodus: BIPAP
  • Phigh26 cmH2O
  • Plow14 cmH2O
  • Atemfrequenz 24/min.
  • Atemzugsvolumina 340ml
  • predicted body weight= 57 kg
  • Bauchlagerung

Kontrolle Blutgasanalyse?

Blutgasanalyse 1650 2007 Normwert
pH 7.31 7.43 7,32-7,44
pO2 63.9 128 mmHg
pCO2 48.8 34.0 mmHg
BE -1.4 -1.7 ±2 mmol/l
St.Bic. 23.3 23.1 mmol/l
O2-Sättigung 93.2 99.0 2,8-4,2 l/min./m²
Hb-Gehalt 9.8 8.4 g/dl
Bz 103 78 mg/dl
Na+ 134 135 mmol/l
K+ 4.4 4.3 mmol/l
Laktat 4.5 4.9 mmol/l

Blutentnahmen?

Blutbild 22.09. 24.09. Normwert
Leukozyten 1.54 18.31 3.5-9.8 /nl
Hämoglobin 13.2 9.4 13.5-17.5 g/dl
Thrombozyten 14 6 140-360 /nl
Differentialblutbild
Segmentkernige 47 60 40-75 %
Stabkernige 16 32 <5 %
Metamyelozyten 7 6 <1 %
Myelozyten 7 0 <1 %
Lymphozyten 9 0 18-48 %
atyp. Lymphozyten 14 2 <3 %
Monozyten 0 1 <8 %
Eosinophile 0 0 <8.4 %
Basophile 0 0 <1.5 %
Gerinnung 22.09. 24.09. Normwert
Quick <8 61.5 >70 %
INR-Quick >5 1.30
APTT >150 44.1 <37 s
D-Dimere >4.4 4.5 <37 s
klinische Chemie 22.09. 24.09. Normwert
GOT 481 <50 U/l
GPT 66 177 <50 U/l
γ-GT 95 38 <60 U/l
CK 91 1346 <190 U/l
LDH 3029 <248 U/l
Kreatinin 1.84 3.69 <1.20 mg/dl
Harnstoff 46.6 124.8 <43 mg/dl

Verdachtsdiagnose?

  • fulminanter septischer Schock
    • disseminierte intravasale Gerinnung
    • akutes Nierenversagen
    • akutes Lungenversagen
  • bei zu diesem Zeitpunkt unklarer Genese

weitere Laborwerte?

Proteine 22.09. 24.09. Normwert
Haptoglobin <0.10 0.3-2.0 g/l
Procalcitonin 100.0 54.91 <0.05 ng/ml
Troponin T 6.5 <14.00 pg/ml

Laborkonstellation auffällig?

oder für mich ausreichend erklärt?

  • die Anämie
  • allein durch Plusbilanz verursacht?
  • die Thrombozytopenie
  • allein durch Sepsis bedingt?
  • die LDH-Erhöhung
  • inklusive des niedrigen Haptoglobins
  • das Nierenversagen
  • allein durch eine Sepsis bedingt?

differentialdiagnostische Überlegungen?

Trigger im Routinelabor

  • Anämie
  • Hb typischerweise < 8 g/dl
  • Thrombozytopenie
  • Thombozyten i.d.R.< 60.000/µl, typischerweise keine Purpura oder aktive Blutungen
  • Abgrenzung von HUS/ TTP zur DIC
  • LDH, indir. Bilirubin und Retikulozyten erhöht, Haptoglobin vermindert
  • Bilirubin selten > 2-3 mg/dl
  • Harnstoff-N und Kreatinin deutlich erhöht
  • keine Korrelation zwischen Schweregrad der Anämie und Nierenfunktionsstörung

was auch zu bedenken?

  • Thrombotische Mikroangiopathie [TMA]:
    • Thrombotisch-Thrombozytopenische Purpura [TTP]
    • Hämolytisch Urämisches Syndrom [HUS]
    • atypisches Hämolytisch Urämisches Syndrom [aHUS]

was brauchen wir also zusätzlich?

  • Blutausstrich
  • Coombs-Test
  • Einbeziehung der Fachdisziplinen
    • Hämato-/Onkologie
    • Nephrologie
    • Pädiatrie

Abänderung der
differentialtherapeutischen Überlegungen?

Bildgebende Diagnostik?

Rö-Thorax 22.09

Trachealtubus reicht in rechten Hauptbronchus hinein. Schleierartige Verdichtungen beidseits zentral und streifigen peripheren Verdichtungen (Bild eines Lungenödems). Verbreiterung des medialen Anteils des kleinen Lappenspaltes wie bei Interlobärerguss. Sehr schlankes Herz.

Rö-Thorax 22.09

Deutliche rechtsbetonte bipulmonale homogene Verschattung. Zwerchfellkuppeln nicht abgrenzbar mit V.a. Pleuraergüssen beidseits (rechts > links). Zusätzliche flaue Infiltrate/ geringes Ödem nicht ausschließbar.

CCT

Multiple kleine Einblutungen links frontal, parietal bds., links okzipital, und rechts temporal mit geringem perifokalem Ödem ohne raumfordernde Wirkung. Die größte Läsionen liegen rechts temporal und haben einen Durchmesser von ca. 5 x 9 mm und 3 x 12 mm.

CT-Thorax

Ausgedehnte Pleuraergüsse mit angrenzenden ausgedehnten Minderbelüftungen innerhalb derer Infiltrate nicht ausgeschlossen sind. In den geringen belüfteten Anteilen neben Milchglas auch kleinere kompaktere Infiltrate.

CT-Stamm

Ausgedehnte Pleuraergüsse, interstitielle Flüssigkeitseinlagerung, deutlich Ascites, hochgradige Anasarka. Vier Betonte Herzkammern aber Herz noch in der Größennorm. Zentrale Lungenarterien frei. V.a. (Pyelo)Nephritis bds. bei hypodensen Arealen in den Nieren, Auftreibung und Unschärfe (rechts>links). Kein Nachweis eines Abflusshindernisses. Sigma elongatum. V.a. Uterus bicornis. Kräftige Ovarien bei junger Patientin. Keine entzündlichen oder suspekten Skelettveränderungen.

Echokardiographie?

... oder haben wir schon alles?


... fokussierte Untersuchung in der Akutsituation

TTE-subcostal

Hyperdynam erscheinende rechts- und linksventrikuläre Funktion. Geringer Perikarderguss im Bereich der freien rechtsventrikulären Wand, hämodynamisch keine Relevanz.

TTE-subcostal

Prall gefüllte V. cava inferior ohne atmungsabhängige Kaliberschwankungen.

TTE-subcostal

Schief angeschnittener apikaler Vierkammerblick. Gute linksventrikuläre Pumpfunktion.

Sonographie?

Link: Empfehlungen der Sektion Radiologie der DEGUM (2007):Sonographie Standard-Abdomen

Sono

Flankenschnitt rechts:
Großer Pleruraerguss rechts. Die Lunge weist eine alveoläre Konsolidierung auf. In dieser Schnittebene keine perihepatische Flüssigkeit,

Sono:

Thorakaler Querschnitt:
Großer Pleuraerguß. Alveoläre Konsilodierung der Lunge mit Aerobronchogramm.

Sono:

Flankenschnitt links:
Pleuraerguss rechts. Darstellung der Milz

TTE-subcostal

Flankenschnitt links:
Pleuraerguss rechts. Darstellung der MilzH

Therapie?

  • Katecholamine:
    • Noradrenalin i.v.: 0,35 µg/kg Kg/min.
    • Dobutamin i.v.: 6 µg/kg Kg/min.
  • Antibiotika:
    • Meropenem i.v.: Beginn: 2 g 1-1-1, dann Fortführung 1 g 1-o-o
    • Vancomycin i.v.: Beginn: 2x 1 g, Fortführung Spiegelbestimmung tgl.
  • Hydrocortison:
    • Bolus 100 mg i.v., gefolgt von 8 mg/h
  • Analgosedation:
    • Sufentanyl i.v.: 30 µg/h.
    • Midazolam i.v.: 4 mg/h
  • Stressulkusprophylaxe:
    • Pantoprazol i.v.: 40 mg 1-o-o

was noch?

  • Plasmapherese:
    • bei fehlendem gesicherten Ausschluss einer TMA (z.B. atypische HUS)
    • keine ausreichenden Daten über Anwendung bei Meningokokkensepsis
  • Hämodialyse:

was habe ich gelernt?

  • bei fulminater Sepsis mit Purpura und DIC und denke ich bis zum Beweis des Gegenteils an die Meningokokkensepsis
  • die Differentialdiagnose und -therapie ist zu beachten