der klinische Fall
Fall Nr. 12

Dr. med. Konstantin Schraepler, Bremen

männlich, 62j

  • Übernahme am 02.12. mit Diagnose:
    • akutes Leberversagen und resp. Insuffizienz
    • Supraglottisches Larynxkarzinom rechts [cT3 cN1 cM0]
      • 03.11.: Erstdiagnose, plastische Tracheotomie
      • 28.11.: Laryngektomie, Neck Dissection beidseits, PEG-Anlage

Vordiagnosen?

  • arterielle Hypertonie
  • Adipositas

Anamnese

  • 28.11. Laryngektomie, Neck Dissection beidseits bei Larynxkarzinom
  • postoperativ unauffällige intensivmedizinische Überwachung
  • 30.11. Verlegung periphere Station
  • 01.12. Rückverlegung bei Dyspnoe und massivem Transaminasenanstieg
    • laut Übergabe: V.a. Atemwegsverlegung, periphere O2-Sättigung 65%
    • GOT 5229 U/l, GPT 1667 U/l
    • Anstieg des Kreatinin i.S. bei erhaltener Diurese

Konsil Gastroenterologie

  • akutes Leberversagen unklarer Äthiologie
    • DD:
      • medikamentös-toxisch (z.B. Paracetamol, Narkose etc.)
      • Bestimmung: Paracetamolspiegel
      • infektiös
      • Bestimmung: Hepatitis A, B, C, E-Serologie sowie CMV- und EBV-DNA
      • vaskulär
      • Durchführung: Duplex Pfortader
      • autoimmun
      • Bestimmung: ANA, SMA, LKM-1
      • metabolisch
      • Bestimmung: Ferrtin, Transferinsättigung, Coeruloplasmin
    • Beginn N-Acetylcystein i.v.
    • 150mg/kg Kg über 1h, dann 12,5mg/kg Kg/h für 4 h und gefolgt 6,25mg/kg Kg/h über 67h
    • Wiedervorstellung bei Erhalt der Laborwerte

Verlegungsbericht

Ursache des Leberversagens ... unklar...
ultrasonographisch unauffällige Leber, V. portae...frei...
...mögliche med. Noxen... Paracetamol ... nicht nachweisbar...
Eigen- und fremdanamnestisch ... mäßiger Alkoholkonsum, weitere ... Noxen ... werden verneint, ebenso frühere Lebererkrankung...

körperlicher Untersuchungsbefund

  • wach und orientiert, ängstlich
  • RR 160/110 mmHg
  • Herztöne rein, Puls 130/min. untregelmäßig
  • Atemfrequenz 34/min., Sauerstoffsättigung 87% unter 4 l O2
  • Abdomen weich, kein Druckschmerz, DG regelrecht.

Labor?

Blutbild 30.11. 01.12. Normwert
Leukozyten 7.77 10.55 3.5-9.8 /nl
Hämoglobin 9.2 10.5 13.5-17.5 g/dl
Thrombozyten 190 195 140-360 /nl
Gerinnung 30.11. 01.12. Normwert
Quick 85.6 51.2 > 70 %
INR-Quick 1.10 1.50
APTT 29.1 29.7 < 37 s
D-Dimere > 4.4 < 37 s
klinische Chemie 30.11. 01.12. Normwert
GOT 35 5229 < 50 U/l
GPT 17 1567 < 50 U/l
γ -GT 63 < 60 U/l
LDH 240 < 248 U/l
Bilirubin ges. 0.31 0.42 < 1.20 mg/dl
Kreatinin 1.21 1.52 < 1.20 mg/dl
Harnstoff 77.9 < 43 mg/dl

Differentialdiagnosen?

bestehen offene Fragen??

Erkrankung welchen Fachgebietes?

  • Fragen
    • Was hat ein Leberversagen mit Dyspnoe zu tun
    • Warum ist der Patient nicht ikterisch?

Liegt überhaupt ein Leberversagen vor?

Trias des akuten Leberversagen

  • Ikterus
  • Gerinnungsstörung
  • Bewußtseinsstörung

Labordiagnostik?

  • Leberzellschädigung
    • GOT
    • GPT
    • GLDH
  • Cholestase
    • γGT
    • AP
    • Bilirubin
  • Störung der Lebersyntheseleistung
    • Quick/ INR
    • Albumin
  • Störung der Leberexkretionsfunktion
    • Ammoniak

Differentialdiagnosen?

Erkrankung welchen Fachgebietes?

Rö-Thorax 28.11.

Verdrehte Liegendaufnahme. Keine pulmonalen Infiltrate. Keine relevanten Pleuraergüsse. Gefäßzeichnungsvermehrung beidseits. Kein Pneumothorax. Keine akuten kardiopulmonalen Stauungszeichen.

Rö-Thorax 1.12.

Neue Unterlappenteilatelektase links mit V.a. kleinen Randwinkelerguss. Neue Transparenzminderung rechte Lungenflügel insbesondere Unterfeld, vereinbar mit im Liegen auslaufendem Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Kein Nachweis einer pulmonalvenösen Stauung. Keine eindeutigen pneumonischen Infiltrate abgrenzbar.

EKG

Pathologica?

EKG

Pathologica?

Vorhofflimmern, Kammerfrequenz ca. 130/min., Linkstyp. Unspezifische Repolarisationsstörungen über V5 und V6.

Echokardiographie?

... oder haben wir schon alles?


... fokussierte Untersuchung

TTE-apikal

Aufgrund der Tachykardie (aktuell Vorhofflimmern mit Kammerfrequenzen von 130/min.) äußerst eingeschränkte Aussagefähigkeit. Kontrolle notwendig bei Normofrequenz. Nicht vergrößerter linker Ventrikel. Visuell wirkt die linksventrikuläre Funktion leicht eingeschränkt [EBEF 45-50%]. Kein Perikarderguß.

TTE-apikal

Moderat vergrößerter linker Vorhof [Fläche 33 cm²]

TTE-subcostal

Leichte MV-Insuffizienz.

TTE-apikal

Vergrößerter rechter Vorhof [Fläche 31 cm²].

TTE-apikal

Leicht vergrößerter rechter Ventrikel [RVD1 5,1 cm; RVD2 3,6 cm; RVD3 8,6 cm.]

TTE-apikal

Erhöhter rechtsventrikulär-rechtsatrialer Druckgradient von 42 mmHg (entsprechend systolischer RAPmax ca. 50 mmHg).

Lungensonographie

In zwei der vier Volpicelli finden sich beidseits dorsal eine signifikante Anzahl (> 3) an B-Lines.

Akut-Diagnosen?

  • Vorhofflimmern mit schneller Überleitung [Erstdokumentation] mit
  • akuter Links- und Rechtsherzdekompensation
    • dominantes Rückwärtsversagen (diastolisches Herzversagen)
    • V.a. vorbestehendes Heart failure with mild reduced Ejection fraction [HFmrEF]
  • akute Stauungshepatitis
  • kardiorenales Syndrom Typ 1

was habe ich gelernt?

  • beachte die Definition von Krankheitsbildern
  • setze gesunden Menschenverstand ein
  • auch Konsiliarärzte können irren
  • “einfache” Rhythmusstörung genügt, um bei vorgeschädigtem Herz eine schwere kardiale Dekompensation hervorzurufen